кому: Главе городского поселения «Шерловогорское»
Панину Алексею Викторовичу
от кого:  
(наименование юридического лица – застройщик,

планирующего осуществлять строительство, капитальный

ремонт или реконструкцию;

ИНН; юридический и почтовый адреса;

Ф.И.О. руководителя; телефон;

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)
расположенного  по адресу:  
(адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным 

адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером:_______________________________

строительный адрес:________________________________________________________________________
 Сведения об объекте капитального строительства 10
Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем – всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Площадь нежилых помещений	кв. м			
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м			
Количество зданий, сооружений 11	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения	
2.1. Нежилые объекты
(объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 12				
2.2. Объекты жилищного фонда	
Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме	кв. м			
Количество этажей	шт.			
в том числе подземных				
Количество секций	секций			
Количество квартир/общая площадь, всего
в том числе:	шт./кв. м			
1-комнатные	шт./кв. м			
2-комнатные	шт./кв. м			
3-комнатные	шт./кв. м			
4-комнатные	шт./кв. м			
более чем 4-комнатные	шт./кв. м			
Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м			
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 12				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:  
	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 12				
4. Линейные объекты	
Категория
(класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих
влияние на безопасность				
Иные показатели 12				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов13	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади	кВт•ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				

Технический план_________________________________________________________________________
(дата подготовки , фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего;
_____________________________________________________________________________________________
номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти 
_____________________________________________________________________________________________
     субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о 

       _____________________________________________________________________________________________
кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров)

Строительство (реконструкция)  осуществлялось на основании

	от “		”		г. №		
(наименование документа)							
Право на пользование землей закреплено  
(наименование документа)
	от “		”		г. №		
Дополнительно информируем:
Финансирование строительства (реконструкции, капитального ремонта) застройщиком осуществлялось 
(банковские реквизиты и номер счета)
Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии 

с  договором  от	“		”		20		г. №		

(наименование организации, ИНН, 

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, 

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено  

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от	“		”		г. №		

Производителем работ приказом		от “		”		г. №		

назначен  
(должность, фамилия, имя, отчество)   
имеющий  		специальное образование и стаж работы в строительстве
(высшее, среднее)
	лет.

Строительный контроль в соответствии с договором	от “		”		г. №		
осуществлял

(наименование организации, ИНН, юридический и 

почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские 

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))
право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено  

(наименование документа и организации, его выдавшей)
№		от “		”		г.	
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в  
(наименование уполномоченного органа)

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

“		”		20		г.	
М.П.